חברת קיבוץ מפלסים, חולת סרטן, שטיפולי כימותרפיה עלולים לסכן את חייה, ביקשה מימון לתרופה שתציל את חייה, נענתה בשלילה על ידי שירותי בריאות כללית ונדחתה על ידי ועדת חריגים.
לפנינו תביעה בה מתבקש בית הדין להורות לנתבעת (להלן: "הכללית") לממן לחברה ח.א. רכישת התרופה "מהקו השני", לצורך טיפול במחלת סרטן בה לוקה החברה
תרופה "מהקו השני" היא תרופה אשר כלולה בסל התרופות. אך היא ניתנת לחולים אך ורק לאחר כשל בטיפול קודם בתרופה אחרת המיועדת להתוויה זו.
החברה ח.א היא כבת 90, עלתה לארץ מארגנטינה, נמנתה על מייסדי קיבוץ מפלסים. בשנת 1954 לקתה בסרטן השד ועברה עקב כך כריתת שד. בשנת 2008 לקתה בסרטן באחת מריאותיה. עקב כך עברה כריתת אונות הריאה החולה. בנוסף, סובלת ח.א מבעיות קרדיולוגיות - עברה ניתוח מעקפים והתקנת קוצב לב. לאור מצבה הרפואי, קבעה הרופאה האונקולוגית המטפלת, כי טיפול כימי עלול לסכן את חייה. על כן רשמה לה תרופה "מהקו השני" כאופציה טיפולית יחידה. הכללית הודיעה כי אין היא מתערבת בהחלטת הרופאה המטפלת, שלא להמליץ על קבלת טיפולים כימותרפיים.
תרופה "מהקו השני" היא כלולה בסל התרופות. אך היא ניתנת לחולים אך ורק לאחר כשל בטיפול קודם בתרופה אחרת המיועדת להתוויה זו, לקו טיפול שני או שלישי.
החברה ח.א פנתה לכללית בבקשה למימון התרופה. משנענתה בשלילה, פנתה בבקשה לוועדה לבחינת טכנולוגיות/ תרופות מחוץ לסל הבריאות (להלן: "ועדת חריגים"). ביום 05/10/09 ניתנה החלטת ועדת החריגים הדוחה את הבקשה. מהסיבות :
א - הטיפול המומלץ אינו כלול בסל לטיפול בקו ראשון.
ב - מצבה של ח.א אינו חריג ביחס למצבם של חולים אחרים במחלה, אשר אף הם אינם יכולים לעבור טיפול כימותרפי מסיבות שונות.
ג. בשל אי חריגות המקרה – אישור הטיפול יגרום לפריצת הסל.
א - שעה שהתרופה הותוותה בסל לטיפול קו שני, לאחר כשלון טיפול כימותרפי, הרי שכל חולה שאינו יכול לעבור טיפולים כימותרפיים, נכנס לקטגוריה אחת אשר על הועדה לבחון את חריגותה והאם מצדיקה אישור התרופה שלא בהתאם לסל.
ב – החברה ח.א טוענת שיש להבחין בינה והקבוצה עליה היא נמנית, לבין קבוצות אחרות שאינן יכולות לעבור טיפול כימותרפיה כקו ראשון. בית המשפט לא מקבל טענה זו כפי שקבעה הועדה, מצבה של התובעת אינו שונה ממצב של חולי סרטן בכל גיל, שאינם יכולים לעבור טיפולים כימיים מסיבות שונות.
ג - הפסיקה הכירה בשיקול התקציבי כשיקול שעל הוועדה לשקול, נוכח חשיבותו של עקרון השוויון והחובה שלא לנהוג באפליה כלפי עמיתי קופת החולים.
קביעת הועדה לפיה אישור הטיפול יגרום לפריצת הסל, ללא שהכללית תקבל על כך מימון מהמדינה, היא קביעה סבירה בנסיבות העניין.
אך הוועדה לא התייחסה לשאלת השיפור במצבה של התובעת בעקבות קבלת הטיפול בתרופ האמורה. כמו כן הועדה לא התייחסה לשאלה האם מדובר בטיפול מציל חיים.
אכן, ההיבט התקציבי הוא בעל חשיבות ממדרגה ראשונה. יחד עם זאת, אין הוא חזות הכל.
עצם קיומה של ועדת החריגים משמעה שיש מקרים שבהם תאושר תרופה, שאינה כלולה בכלל להתויה הספציפית, תוך הטלת עלות על הכללית שאינה מכח סל הבריאות.
סוף דבר:
עניינה של החברה ח.א יוחזר לועדת החריגים על מנת שתדון שנית בבקשת התובעת, תוך שתתייחס למצבה של ח.א בעקבות קבלת הטיפול בתרופה וכן לשאלה האם מדובר בטיפול מציל חיים או בטיפול מאריך חיים.
הועדה תנמק החלטתה.
לאתר הבית של קיבוץ מפלסים.
